Какую вакцину от коронавируса выбрать и стоит ли ставить ее в России. Интервью с эпидемиологом
На этой неделе по всему миру началась массовая вакцинация от коронавируса препаратами, разработанными в России, Германии, Великобритании и США. Их заявленная эффективность колеблется от 60 до 95%. Пока прививки доступны немногим, но граждане уже активно их обсуждают: некоторые опасаются, что вакцинация может оказаться не только неэффективной, но и небезопасной. Откуда берется представление об эффективности вакцин? Можно ли доверять цифрам компаний-разработчиков? Что лучше: заразиться и переболеть COVID-19 или пройти вакцинацию? Об этом Znak.com поговорил с эпидемиологом, доктором медицинских наук Михаилом Фаворовым.
— В ноябре мы видели, как производители вакцин устроили гонку процентов эффективности. Сначала Pfizer заявил, что у них эффективность 90%, потом российские производители «Спутника» ответили, что у них 92%. А после того как Moderna назвала цифру в 94,8%, все конкуренты «подтянулись» до 95%. Почему происходила такая переоценка? Что подразумевают производители под эффективностью?
— Обсудим терминологию, которая принята в испытании вакцин. На сегодняшний день идет третья фаза исследований — испытания на людях. Это добровольцы, которые проходят тщательный отбор. У них нет сопутствующих заболеваний, они дисциплинированные, согласны вовремя приходить на проверки и т. д. Подобное исследование только моделирует реальную жизнь. Результаты такого опыта нельзя называть «эффективностью». Это efficacy — экспериментальное подтверждение того, что вакцина вообще работает.
Когда вы получаете высокую efficacy, это дает возможность получить разрешение для использования вакцины в популяции. Люди разные: разных возрастов, с разными хроническими болезнями, ведут разный образ жизни. Где-нибудь через год после выхода вакцины в популяцию мы сможем оценивать реальную эффективность. Пока у нас есть только ориентировочная информация об испытаниях.
Теперь к вопросу о скачке процентов. В рамках исследования вы делаете 30 тыс. прививок, из них 10 тыс. плацебо. А дальше смотрите через полгода, кто из добровольцев заболел. Обычно предварительные итоги рассматривают после 100 случаев заражения. Когда столько испытуемых заболело, можно частично раскрыть код, то есть узнать, кто получил вакцину, а кто — плацебо. Причем на серьезных испытаниях это обычно делают не производители, а независимая комиссия. Вот Pfizer и сказал, что у них 94 заболевших было в группе контроля, а шесть — в группе вакцинированных.
— Шесть заболевших из ста — это немного?
— Сто процентов efficacy не бывает никогда. Кому-то дали вакцину, а он уже был в инкубационном периоде коронавируса, или у него было какое-то другое заболевание. Нюансов много.
Дальше начинаются рассуждения: а давайте посчитаем, сколько у нас было тяжелых случаев среди привитых, сколько летальных. Тут на такой незначительной выборке из 100 заболевших сразу вылезает ноль. И начинаются разговоры: «100% привитых защитили от тяжелого течения болезни». Это, конечно, условный ноль. Можно дальше смотреть, сколько заболело среди женщин, сколько — среди мужчин. По факту же когда мы узнали efficacy, что среди непривитых заболело 94, а среди привитых — только шесть, мы уже знаем, что вакцина работает.
— Есть разница между 90% Pfizer, 92% «Спутник V» и 94,8% Moderna?
— Обращать сильное внимание на эту гонку престижей не надо. Я все ждал, когда кто-нибудь досчитается до 102%, но вроде ни один не дошел. Это чисто рекламная кампания, эти нюансы практически не важны. Реальную эффективность мы будем считать через год.
— Российская вакцина «Спутник V» и разработка Оксфорда и AstraZeneca созданы по одной технологии, но разница в efficacy огромна: британцы смогли добиться показателя лишь в 70% эффективности на третьей стадии исследований. Что пошло не так и чьи результаты заслуживают большего доверия?
— Британские исследователи признали, что в ходе испытаний большая доля добровольцев на первом этапе получила половинную дозу. И все равно, несмотря на это, они якобы получили свыше 60% защиты. Как такая несистематическая, но очень большая ошибка могла произойти при таком серьезном масштабном исследовании — это сложный вопрос. Но для результатов опыта он ничего не меняет. Поэтому говорить о продукте AstraZeneca как о надежной вакцине, которую можно применять массово, на сегодняшний день еще рано. Пусть они сначала научатся проводить клинические испытания.
— Им придется повторно полностью проводить третью фазу исследований?
— Я как специалист по вакцинологии этого бы обязательно потребовал. Но вы понимаете, в данном случае мы имеем настолько напряженное политическое вмешательство в вопросы вакцинопрофилактики… Например, на этой неделе все производители вакцин отказались участвовать в совещании в Белом доме с Дональдом Трампом в обсуждении этих вакцин. Это все ужасно политизированно и болезненно, поэтому говорить о том, что будет так, как должно быть по науке, я не могу. И эта политизация происходит со всеми вакцинами, не только продуктом AstraZeneca.
— Можно ли делать выводы об эффективности вакцины на платформе аденовируса, основываясь на тех результатах, которые показал «Спутник V»?
— Мы знаем, что efficacy показано очень высокое. Это замечательно, я поздравляю всех, кто проводил это исследование. Но меня не покидает единственный вопрос: а могу ли я доверять этим людям? Создатели «Спутника» летом опубликовали исследование в журнале Lancet, в котором был приведен график, созданный методом «копировать — вставить». Lancet — это один из главных научных журналов. И когда в таком журнале публикуют такую печальную картинку, возникает вопрос: а что там делалось вообще по испытаниям?
Вокруг «Спутника V» ходит много всяких слухов, домыслов, но данных, которые я мог бы рассматривать как объективные, у меня нет. За исключением тех официально подтвержденных случаев, когда пять врачей в Томской области заболели после получения вакцины, это же повторилось в нескольких других регионах. Это очень сложный вопрос, с ним должны разбираться действительно классные специалисты по вакцинологии. Но, к сожалению, я не вижу компетентного экспертного обсуждения этих вопросов.
Так что с точки зрения репутационных потерь публикация в Lancet нанесла испытаниям «Спутник V» огромный ущерб. Хотя авторы объясняли, почему это произошло, я все еще считаю, что участия экспертов по вакцинологии в этой публикации не было, а то что Lancet это пропустил — безобразие. Журнал не заметил ошибки и не дал авторам возможность вовремя ее поправить.
— Вас как специалиста последующие объяснения авторов исследования не удовлетворили?
— Нет. Выкручиваться можно как хочешь, но факт очевиден: так не бывает в природе, чтобы было совпадение вообще всех показателей. По-моему, объяснения даже усугубили ситуацию.
— Сейчас разработчики вакцины пытаются бороться с недоверием к препарату, объясняя, что вакцина на основе аденовируса, коей является «Спутник V», безопасна, в отличие от конкурирующих мРНК-вакцин от Pfizer и Moderna, многократно исследована и много людей было провакцинировано от вируса Эбола в прошлом. Так ли это?
— Это философский вопрос. Во время Второй мировой войны была распространена фраза: «Война все спишет». Именно по этому принципу была создана эта вакцина.
На сегодня ни одной в мире рутинно используемой вакцины на аденовирусном векторе не было и никогда не внедрялось. То, что было сделано во время Эболы, не рутинно: там была эпидемия, и кто умер от Эболы, а кто не дай бог от вакцины — этого не разберешь. Фактически мы сегодня в первый раз подошли к рутинному использованию принципиально новой технологии — вакцины на аденовирусе.
Сама технология, действительно, разрабатывалась очень давно. Когда я еще работал в Институте вирусологии, в 70-х годах, там изучали эту возможность. Теоретически все здорово. Но практическое использование вакцины и эффективность — не efficacy, а эффективность — остается открытым вопросом. Никаких данных об эффективности аденовирусных вакцин нет.
У меня лично есть определенные сомнения в том, что на таких массовых кампаниях вакцины могут эффективно работать. Есть подозрение, что эффект у них очень краткосрочный. Но я надеюсь, что я не прав, что эти аденовирусные вакцины всем помогут и все будет хорошо.
— А почему вы сомневаетесь?
— Заявлено, что там идут, по сути, две разные вакцины на основе разных векторов: Ad5 для первой дозы, и Ad26 для второй. И из того, что опубликовано и обсуждается, я вообще не понимаю, есть ли эта вторая вакцина, одинаковый ли там фолдинг — схема, по которой складываются белки. Огромное количество вопросов, на которые я не могу ответить, но жду, когда все решится. И надеюсь, что все будет хорошо, и все будут защищены от COVID-19.
Но как можно делать вакцину, которую нельзя применять пожилым людям? Я не понимаю. (Первоначально сообщалось, что в исследовании препарата не могут участвовать люди старше 60 лет, но в конце сентября директор НИИ им. Гамалеи Александр Гинцбург заявлял, что после третьей фазы испытаний возрастные группы применения вакцины расширят. — Znak.com.)
— Будет ли вакцинация эффективна против пандемии, если не прививать пенсионеров?
— Дело вот в чем: если вы не испытывали вакцину на пожилых людях, вы применять ее на них не имеете права. А, извините, кто у нас умирает? В первую очередь именно они. Выходит, вы прививать будете одних, тех кто не умирает, а другие будут продолжать умирать? Замечательная коммерческая схема: ни за что ни отвечаете, продаете огромное количество вакцины, все довольны.
Но понимаете, малограмотных становится все меньше. И это вызывает ответную реакцию и недоверие. Да сядьте вы и разберитесь уже, чтобы хвосты нигде не торчали! Почему вы не испытывали ее на пожилых? Либо кто-то знал, что для пожилых вакцина не очень хороша, либо не хотел это узнать, либо какая-то принципиально иная задача стояла, например защита здоровья молодых.
— Если так много вопросов, почему в таком случае Россия сделала ставку именно на аденовирусную вакцину?
— Она, во-первых, дешевле, во-вторых — проще. Она стандартизирована, легко автоматизировать ее производство, ее не надо чистить. И аденовирусная вакцина, и вакцина мРНК — это срочные решения, но срочно — это не значит хорошо. Мы не знаем, каким образом выходит белок из аденовируса, не знаем, на какой срок будет формироваться защита от коронавируса, и многое другое. Все это нам предстоит узнать.
У вакцин мРНК есть свои ограничения. Самое мощное — это ограничение на хранение вакцины Pfizer в –70 градусов Цельсия. Всемирная организация здравоохранения десятки лет создавала холодовую цепь для хранения вакцин при +4.
У Moderna дела лучше, для их вакцины можно использовать обычную холодовую цепь, которая везде есть.
Но если вы откроете Википедию, то прочтете, что нет данных, как будет вести себя РНК, введенная напрямую в человека, в среднесрочной и отложенной перспективе. И ощущение незнания в вакцинном деле очень неприятное. Подход пока такой: сейчас не до того, когда возникнут осложнения — будем бороться с осложнениями. Я не могу сказать, что это неправильно: решение принималось коллективно, с участием ВОЗ, CDC и основных эпидемиологических центров в мире. Я не могу взять на себя ответственность и сказать: «А давайте посмотрим, что будет еще через десять лет» и помешать использованию такой вакцины.
— Есть ли вакцины, к которым доверия больше?
— Если бы я мог попросить вакцину для себя лично — а у меня до сих пор нет антител к коронавирусу, несмотря на мои частые поездки по работе, — я бы попросил разработку центра Чумакова (научный центр РАН в настоящее время готовит для третьего этапа клинических исследований инактивированную вакцину от коронавируса, в основе которой лежит цельный вирус. — Znak.com). Центр производит эти вакцины последние 70 лет, технология для них абсолютно не нова. Для изготовления вакцины берется природный вирус со всеми его особенностями, никто не придумывает, какой кусочек искусственно в аденовирус засунуть. Его очищают, блокируют способность к размножению и упаковывают в вакцину. А организм будет реагировать на него так, как реагировал бы на обычный вирус.
Но у всего хорошего есть ограничения.
Так что вакцина будет «избранная»: ее будет очень мало, но она будет очень хорошая. Такая же вакцина есть в Китае, она стоит больше $200, а когда она будет продаваться, я думаю, будет стоить больше $300. А это в некоторых странах средняя месячная зарплата, и это серьезнейшее ограничение для массовой вакцинации, и уж точно не даст распространить ее за пределы стран «золотого миллиарда».
— Вы говорите, что пока не ясно, сколько будет держаться иммунитет, выработанный предложенными сегодня вакцинами. Но возможен ли вообще гипотетически долгосрочный иммунитет от коронавируса?
— Существует 18 коронавирусов людей, они вызывают легкий насморк и никаких вакцин от них никто не делал. У животных есть антикоронавирусные вакцины, и они работают достаточно длительное время. И я думаю, что такая вакцина возможна, просто она пока не появилась. Хорошо бы иметь рекомбинантную вакцину, это эффективная и устоявшаяся технология. Но эти вакцины требуют более тщательной отработки всех технологий, на которую уйдет год минимум.
— Кто-то уже делает такую вакцину?
— Я знаю, что ее делает Novartis. У нас есть прототип такой вакцины, разработанный научно-практической группой «ДИА» вместе с учеными из Киева. За основу мы брали идею вакцины от гепатита В, которая применяется уже сорок лет. Получилось это «визионерским» путем: украинские коллеги сделали COVID-вирусные белки для диагностики. Когда я стал с этим работать, я увидел, что до 100% переболевших имеют антитела к этим белкам. Я спросил себя: а что, если бы эти люди имели набор данных антител до болезни? Так мы предположили, что данный белок — это потенциальная вакцина.
Мы провели эксперименты, они показали, что вакцина — частица, может взаимодействовать с антителами, имеющими третичную структуру, что делает ее более эффективной. Мы посмотрели, как она работает на кроликах, крысах, мышах — у всех очень высокий иммунный ответ, и до сих пор, спустя полгода, он есть.
Потому что если у вас не все антитела нейтрализуют вирус, у вас есть риск осложнений от вакцины в случае болезни. Таких исследований, опубликованных для белков, вырабатываемых аденовирусными вакцинами, я найти не мог.
Но где мы будем производить вакцину, я пока не знаю. Как работник общественного здравоохранения, я считаю, что вакцина должна быть достоянием человечества. И эта коммерциализация, когда CEO Pfizer сбрасывает свои акции на пике после сообщения о высокой эффективности вакцины, зарабатывает какие-то огромные деньги — все это очень угнетает, потому что в результате будет много не обязательно качественного продукта.
— Сложно ли быстро увеличить объемы производства рекомбинантных вакцин?
— Масштабирование — вообще не вопрос. Сложно организовать производство первых партий, с соблюдением GMP (good manufacturing practice — правила, которые устанавливают требования к организации производства и контроля качества лекарственных средств для медицинского и ветеринарного применения). Без GMP я в проекте вообще участвовать не буду, потому что для меня в вакцинах прежде всего важен вопрос безопасности.
— Есть ли смысл сегодня пытаться дожидаться более эффективной вакцины, а не выбирать из того, что предложено?
— Честно говоря, сути дела это не меняет: уже пошла массовая вакцинация, причем ее делают тогда, когда сама пандемия пошла на спад. Авторы вакцинации уже все равно опоздали на эпидемию: в Европе она практически во всех странах прошла пик. Но потом нам расскажут, что именно вакцинация победила пандемию.
Тем не менее вы знаете, что уже более 300 вакцин-кандидатов имеют место, и вообще вирус оказался очень подвержен воздействию вакцин. Так что с моей точки зрения вопрос решен: мы эту эпидемию переживем и в дальнейшем вирус будет под вакцинным контролем. Какой именно вакциной это будет делаться — неважно. Дайте время — и все будет хорошо.
— Сколько времени нужно, чтобы пандемия прекратилась?
— Вообще заболеваемость в мире уже идет на спад. В России, к сожалению, я не могу посчитать, потому что данные очень разнородны и сильно манипулируемы. К тому же смотреть нужно по регионам: данные отличаются от субъекта к субъекту. Тем не менее эпидемия следующего года будет меньше, потому что многие люди уже переболели или провакцинировались. Я думаю, что в 2021 году у нас уже будут вакцины, о которых мы твердо будем знать, что они работают.
Сам вирус с нами теперь навсегда, и он будет циркулировать, как грипп, которым все переболели по десять раз, и вакцинировались много раз, и он все не уходит. Потому что природа всегда находит восприимчивых. К сожалению, я боюсь, что в ближайшие несколько лет коронавирус будет главной причиной смерти у пожилых, и возможно даже будет конкурировать с болезнями сердечно-сосудистой системы и онкологии.
— Оправдана ли массовая вакцинация препаратами с незаконченной третьей фазой исследований в нынешних условиях?
— Все группы риска надо срочно привить. Даже вакцину AstraZeneca, которая дала не больше 60% efficacy, все равно можно использовать. На сегодняшний день вероятность получения защиты примерно одинакова, какую бы из представленных вакцин вы не взяли. Под группами риска имеются в виду прежде всего врачи, полицейские, священнослужители и пожилые. Человек старше 60 лет должен быть обязательно привит. Я понимаю все разговоры на тему «а я старенький, больной». Но если человек заболеет коронавирусом, будет хуже.
— Есть мнение, что лучше переболеть, чем вводить вакцину. Насколько оно адекватно?
— Летом я говорил: «Ребята, переболейте». В ноябре–декабре этого делать нельзя. Зимой очень большая доза заражения, и хотя у молодых риск летального исхода — 0,01%, он все равно есть. Вам это надо? Летом же агрессивность вируса под воздействием внешних факторов снижается, и переболеете вы, скорее всего, легко.
В целом я считаю, что сегодня привиться вакциной, которая покажет свою эффективность, — это правильно.
— А что делать властям, пока вакцинации нет? Нужно ли вводить локдаун или совершать какие-то действия уже поздно?
— Относительно России невозможно ответить на такой вопрос однозначно: и Калининград, и Владивосток — это Россия, но находятся они в разных климатических условиях. Должны быть разработаны четкие критерии для введения жесткого локдауна. Если бы я мог дать указание, я бы предложил в качестве критерия использовать число коек для тяжелых. Если у вас в Санкт-Петербурге нет коек, то вы должны вводить жесточайший локдаун. Потому что люди в это время не будут болеть и дадут тяжелым возможность получить помощь. Если человек не дышит и ему не дать ИВЛ, он точно умрет. А если он эту помощь получит, шансы выжить у него довольно приличные: если в начале пандемии погибали до 70% из тех, кто попадал на аппараты, то сейчас — меньше 30%. Есть смысл делать локдаун и спасать людей.
— Лично вы будете прививаться в этот эпидсезон?
— Да, любой вакциной, к которой у меня будет доступ. Я бы, конечно, предпочел вакцину центра Чумакова. Я даже позвонил своим знакомым, но они сказали: «Нет, не можем дать вакцину». Ну, я им тогда свою вакцину тоже не дам [смеется]. Вообще я пропрививочник, и у меня много статей на тему числа сохраненных жизней благодаря вакцинации. Когда люди говорят: нет, мы не будем прививаться, не хотим болеть от прививок — это можно понять. Но надо показать им, сколько людей умрет, если их не прививать. И конечно, надо, чтобы люди вам доверяли. Потому что если вас считают какой-то коммерческой пропагандой, бороться с антипрививочниками тут будет очень трудно.
В Хабаровске участники акции в защиту Фургала вышли протестовать в 51-й раз
Глава Роспотребнадзора заявила об остановке распространения коронавируса
Полицейские в Томске задержали предполагаемого поджигателя гипермаркета «Лента»
Смартфоны научились делать тест на коронавирус
Киров вошел в тройку анти-лидеров по количеству незаконных объектах на теплосетях
Россия ограничила авиасообщение с Европой из-за коронавируса
|